만성 췌장염

만성 췌장염은 유전적·환경적 또는 기타 위험요인을 가진 환자에서 췌장 실질과 췌관에 지속적인 섬유염증성 변화가 발생하는 질환입니다. 병이 어느 정도 진행된 상태라면 구조 변화가 뚜렷해 되돌릴 수 없지만, 초기에는 영상 소견이 애매하고 다른 질환과 비슷해 보일 수 있어 소견 하나만으로 진단을 확정하지 않습니다.

췌장염을 반복해서 앓았는지, 만성적인 상복부 통증이 있는지, 음주·흡연 여부, 유전 질환 여부, 소화 효소 부족이나 당뇨병이 있는지 등을 먼저 확인합니다. 그다음 CT나 MRI 같은 단면 영상으로 췌장에 특징적인 구조 변화가 있는지 살펴봅니다.

• 초음파 — 석회화, 췌관 확장과 실질 변화를 확인하는 초기 검사로 유용하지만, 장관 가스와 체형 때문에 췌장 전체를 평가하기 어려울 수 있습니다.
• CT — 췌장 실질 석회화, 췌관 결석, 실질 위축, 췌관 확장과 염증성 또는 종양성 종괴를 평가하는 데 유용합니다.
• MRI/MRCP(magnetic resonance cholangiopancreatography) — 주췌관과 측분지의 협착·확장, 가성낭종과 담도 이상을 평가하는 데 유용합니다. 필요하면 secretin-enhanced MRCP를 통해 췌관 형태와 기능을 추가로 평가할 수 있습니다.
• EUS(endoscopic ultrasonography, 내시경 초음파) — CT 또는 MRI 결과가 불확실하지만 임상적으로 만성 췌장염이 의심되는 경우, 미세한 실질·췌관 변화를 평가하는 보조 검사로 시행합니다. 관찰자 간 차이와 다른 질환과의 중첩이 있어 단독으로 확진하지 않습니다.
• 췌장 기능검사 — 영상이 불명확한 초기 질환이나 췌장 외분비 기능부전 (pancreatic exocrine insufficiency, PEI) 평가에 선택적으로 사용합니다.

초음파에서는 췌장 실질의 비균질 에코, 불규칙한 윤곽, 위축 또는 국소 종대, 주췌관의 불규칙한 확장과 실질·관내 석회화가 보일 수 있습니다.

• 진행된 질환 — 주췌관이 불규칙하게 확장되고 협착과 확장이 교대로 나타나며, 측분지 확장과 췌관 결석이 동반될 수 있습니다.
• 초기 또는 소관형 질환에서는 주췌관 확장이 뚜렷하지 않을 수 있습니다.
• 만성 췌장염은 보통 협착·확장이 불규칙하게 반복되는 형태로 보입니다. 반면 매끄럽고 균일하게만 넓어진 췌관은 다른 원인을 의심해야 합니다 — 췌관 내 점액으로 인한 주췌관형 IPMN(intraductal papillary mucinous neoplasm — 췌관 내 점액을 분비하는 종양으로, 점액이 채워지며 췌관을 넓힘), 종양이 췌관을 막아 그 위쪽이 넓어지는 췌관선암에 의한 상류 확장, 이전 수술 후 변화, 나이가 들면서 생기는 경미한 생리적 확장, 또는 다른 원인의 췌관 폐쇄·협착입니다.
• 확장된 주췌관은 가장 대표적인 소견이지만, 위 감별 진단들을 항상 함께 고려해야 합니다.

• 고에코와 후방음영은 석회화를 시사합니다. 혈관 석회화·수술 재료· 장관 가스와 감별하기 위해 여러 단면에서 위치를 확인합니다.
• 작은 결석은 후방 음영이 없을 수 있습니다. 음영이 없어도 결석을 배제하지 않습니다.
• 위치가 불명확하면 췌장 내 석회화로, 췌관 내부로 확인되면 췌관 내 결석으로 구분합니다.
• 정상 주췌관 직경은 2mm 이하이며, 이를 초과하면 병력·다른 영상 소견과 함께 평가합니다.

• 가성낭종은 췌장염 후 성숙한 벽을 형성한 액체 저류로, 무에코 또는 내부 침전물을 포함한 낭성 병변으로 보입니다. 출혈·감염·괴사가 동반되면 내부가 복잡하게 보일 수 있어 항상 단순 무에코로 나타나는 것은 아닙니다.
• 컬러 도플러로 문맥·비장정맥 혈전증과 가성동맥류를 의심할 수 있으나, 장관 가스·깊은 위치로 평가가 제한되면 조영증강 CT 또는 CT 혈관조영술을 고려합니다.
• 비장정맥 혈전증은 식도정맥류 없이 위정맥류(위벽 주변 정맥이 혈류가 막혀 우회하면서 비정상적으로 늘어난 상태)만 단독으로 나타나는 특징적 패턴(국소성· 좌측성 문맥압항진증)을 보일 수 있어, 위정맥류가 관찰되면 비장정맥 혈전증 가능성을 함께 고려합니다.

• 췌장 두부의 염증·섬유화가 원위 총담관을 눌러 상류 담관 확장을 일으킬 수 있습니다.
• 췌관 결석 자체는 대부분 담도 확장과 무관합니다 — 결석이 팽대부(ampulla of Vater)를 직접 막을 때만 담관 확장이 나타나며, 두 소견은 흔히 서로 독립적입니다.
• 황달이 생기거나 담관 확장이 새로 진행하면, 암 때문에 담관이 막힌 것은 아닌지 반드시 확인해야 합니다.

알코올·흡연, 반복 급성 췌장염, 유전적 변이, 췌관 폐쇄, 자가면역 질환과 대사 이상 등 다양한 원인과 위험요인이 복합적으로 관여합니다. 원인별 비율은 지역과 환자 집단에 따라 다르며, 흡연은 독립적인 위험요인으로 질환의 진행에도 영향을 줄 수 있습니다.

• 췌관 분할(pancreas divisum) — 태생기에 배측·복측 두 췌장 원기가 융합하지 못해 생기는 가장 흔한 췌장 선천 기형(인구의 약 10%). 배출 경로 이상으로 반복 췌장염에 관여할 수 있으며, 경복부 초음파로는 확인하기 어려워 EUS가 더 유용합니다.
• 윤상췌(annular pancreas) — 췌장 두부 조직이 십이지장 제2부를 고리 모양으로 둘러싸는 드문 기형입니다. 부분·완전 십이지장 폐쇄를 유발할 수 있어 증상이 있으면 수술적 교정이 필요합니다.
• 낭성섬유증 — 상염색체 열성 유전질환으로, 점액 분비 이상이 췌관을 막아 외분비 효소 분비가 감소합니다. 시간이 지나며 섬유화·지방 대체로 실질이 위축되고 낭성 변화가 동반될 수 있으며, 소아에서도 실질 에코가 연령에 비해 증가되어 보일 수 있습니다.
• 이소성 췌장 조직(aberrant pancreatic tissue) — 십이지장·위·소장 점막하에 위치하는 1~2cm 크기의 드문 발생 이상입니다.

• 반복적인 췌장 손상과 비정상적인 염증 반응이 췌장 실질 소실, 섬유화와 췌관 변형을 일으킵니다.
• 원인에 따라 알코올·흡연 관련 독성, 유전적 감수성, 반복 급성 췌장염, 췌관 폐쇄 등이 서로 다른 비중으로 관여합니다.
• 알코올이 가장 흔히 언급되는 원인으로, 반복되는 급성 췌장염이 누적되며 만성 섬유화로 이행하는 경로가 대표적인 발병 기전으로 제시됩니다.

• 진행된 만성 췌장염에서는 췌장 실질의 위축과 섬유화, 췌관의 불규칙한 확장·협착, 췌관 내 단백질 마개와 석회화가 나타날 수 있습니다.
• 변화의 정도와 분포는 원인과 질병 단계에 따라 다릅니다.
• 현미경적으로는 선방세포 소실, 췌장 실질 섬유화와 췌관 변형이 관찰될 수 있습니다.

• 반복적 또는 지속적인 상복부 통증이 나타나며, 등으로 방사될 수 있습니다.
• 무증상으로 영상에서 우연히 발견되기도 합니다.
• 체중감소와 영양불량이 동반될 수 있습니다.
• 지방변 또는 설사가 나타날 수 있습니다.
• 췌장 외분비 기능부전이 발생할 수 있습니다.
• 췌장성 당뇨병이 동반될 수 있습니다.
• 급성 췌장염이 반복될 수 있습니다.

초기에는 증상과 영상 소견이 비특이적일 수 있어 진단이 지연될 수 있습니다. 통증의 정도는 영상상 석회화나 췌관 변화의 정도와 반드시 비례하지 않습니다.

췌장은 지방·단백질·탄수화물을 소화하는 효소를 분비하는데, 만성 췌장염으로 외분비 기능이 떨어지면 지방을 제대로 소화하지 못해 지방변, 체중감소와 영양결핍이 나타날 수 있습니다. 이런 증상이 있으면 췌장 외분비 기능부전(PEI)을 의심하고 평가합니다. 대변 엘라스타제 검사(대변 속 소화효소 양을 측정하는 검사) 등으로 확인하되, 검사 결과는 임상 맥락과 함께 해석합니다.

급성 췌장염과 달리, 만성 췌장염은 이미 췌장 조직이 위축·섬유화되어 있어 염증이 생겨도 혈액으로 새어 나올 효소 자체가 많지 않습니다. 그래서 혈청 아밀라제와 리파제는 급성 악화(acute-on-chronic — 안정적이던 만성 췌장염이 갑자기 심해지는 상태) 중에만 일시적으로 상승하는 경향이 있고, 평소 안정된 상태에서는 정상 범위인 경우가 많아 진단적 가치가 제한적입니다. 검사 수치가 정상이라고 해서 만성 췌장염을 배제할 수는 없습니다.

연령, 성별과 지역 분포는 연구 집단에 따라 차이가 있으므로 고정된 통계로 단정하지 않습니다. 다만 여러 코호트 연구에서 남성에서 더 흔하게 보고되는 경향이 있습니다.