급성 췌장염
급성 췌장염은 췌장의 급성 염증성 질환으로, 진단은 특징적인 복통, 췌장효소 상승과 영상 소견을 종합하여 판단합니다. 형태학적으로 간질부종성 췌장염과 괴사성 췌장염으로 구분하며, 국소 합병증은 내용물과 벽 형성 여부 및 발병 후 경과 시간에 따라 APFC, 가성낭종, ANC와 WON으로 분류합니다.
급성 췌장염은 췌장의 급성 염증 과정으로 국소 조직·원격 장기까지 다양한 정도로 침범할 수 있습니다.
- 형태학적 분류 — 간질부종성 췌장염(interstitial edematous pancreatitis, IEP), 괴사성 췌장염(necrotizing pancreatitis, NP).
- 국소 합병증 — 급성 췌장주위 액체 저류(acute peripancreatic fluid collection, APFC), 가성낭종, 급성 괴사성 저류(acute necrotic collection, ANC), 벽으로 둘러싸인 괴사(walled-off necrosis, WON).
급성 췌장염은 원칙적으로 가역적인 질환으로, 반복적인 손상으로 실질 섬유화와 기능 저하가 비가역적으로 진행하는 만성 췌장염과 구별됩니다.
다음 세 항목 중 두 가지 이상을 충족할 때 급성 췌장염으로 진단합니다.
- 급성 췌장염에 합당한 지속적인 상복부 통증.
- 혈청 리파아제 또는 아밀라아제가 정상 상한치의 3배 이상.
- CT 또는 MRI에서 급성 췌장염에 합당한 영상 소견.
아밀라아제는 발병 후 3~6시간 이내에 빠르게 상승하지만 비교적 이른 시점에 정상화되는 반면, 리파아제는 48시간 이내에 상승하여 더 오래 지속되고 특이도가 높아 진단적 가치가 더 큽니다.
- 임상 증상과 췌장효소 상승으로 진단 기준을 이미 충족하면, 진단 확인만을 위한 조기 CT가 항상 필요한 것은 아닙니다.
- 진단이 불확실하거나 임상적으로 호전되지 않거나 합병증이 의심될 때 CT 또는 MRI를 고려합니다.
- 복부 초음파는 담석과 담도 폐쇄 원인을 평가하는 데 유용하지만, 장관 가스와 체형 때문에 췌장 전체가 보이지 않을 수 있습니다.
- 알코올중독이나 외상을 계기로 췌장효소가 실질 내로 유출되면서 지방괴사와 혈관벽 파괴를 일으켜, 두드러진 출혈성 변화를 동반하는 괴사성 췌장염의 한 양상 입니다.
- Cullen 징후 — 복강내 출혈로 배꼽 주위에 청자색 반상출혈이 나타납니다.
- Grey Turner 징후 — 후복막 출혈로 좌측 옆구리에 반상출혈이 나타납니다. 두 소견 모두 신체 진찰에서 출혈성 췌장염을 시사합니다.
- 검사 소견은 일반 급성 췌장염과 유사하지만, 헤마토크릿 저하가 두드러지면 단순 염증성 과정과 감별하는 데 도움이 됩니다.
임상 진단 기준과 췌장·췌장주위 염증 변화가 핵심입니다. 초음파에서 췌장의 국소·미만성 종대, 저에코·비균질 에코, 흐릿한 경계, 췌장주위 액체가 보일 수 있지만, 초음파가 정상으로 보여도 급성 췌장염을 배제할 수 없습니다 — 경증에서는 약 1/3이 정상 초음파를 보입니다. 췌장염 자체는 임상·검사 소견으로 진단되는 경우가 많아, 영상검사의 핵심 목표는 동반 합병증 발견입니다.
Key Roles
담낭 결석을 확인하고, 담관 확장과 총담관 결석 가능성을 평가합니다. 췌장 종대와 주변 액체 저류를 확인하며, 추적 검사에서는 저류의 크기 변화를 확인합니다. 가성동맥류 또는 문맥·비장정맥 혈전증이 의심될 때는 컬러 도플러를 보조적으로 사용합니다.
Gallstones, duct dilatation, follow-upLimitations
장관 가스, 비만 또는 환자 체형, 통증으로 검사가 제한될 수 있습니다. 중환자는 체위가 제한되며, 췌장 미부와 괴사 범위 평가도 제한적입니다. 조영증강 여부는 판단할 수 없습니다.
Gas, body habitus, ICU limitations- 췌장이 국소 또는 미만성으로 종대되고 저에코·비균질하게 보일 수 있으며, 주변 부종으로 경계가 흐려질 수 있습니다.
- 부종으로 수분 함량이 늘어난 실질에서는 후방 음향증강(acoustic enhancement)이 흔히 동반됩니다.
- 실질이 비균질한 에코를 보이며, 괴사나 출혈이 동반되면 에코 변화가 더 두드러질 수 있습니다.
- 저류 내부에 가스, 벽 비후, 내부 침전물이 관찰될 수 있습니다.
- 췌장 주위 염증성 침윤(Phlegmon) — 염증으로 췌장 주변 조직이 뚜렷한 액체 저류 없이 고형처럼 부어오르고 주변 구조물로 침윤된 상태입니다. 초음파에서는 경계가 불분명한 고형 종괴처럼 보일 수 있어, 실제 액체가 고인 낭성 저류와 감별이 필요합니다.
- 농양(Abscess) — 인접 장기의 감염이 파급되어 발생하며 발열, 통증, 백혈구 증가가 동반됩니다. 초음파에서는 벽이 두껍고 불규칙한 복잡 낭성 종괴와 내부 부유물 (debris)이 관찰되며, 가스생성균 감염 시 ring-down artifact가 나타날 수 있습니다.
- 복수(Ascites) — 췌장주위 삼출액이 복강 내로 퍼지면서 발생할 수 있습니다.
- 혈관 합병증 — 가성동맥류, 문맥 또는 비장정맥 혈전증도 함께 평가해야 합니다.
지방간이 있으면 간을 통과하는 초음파가 더 많이 감쇠되어, 실제로는 정상인 췌장이 저에코로 관찰되는 가성 췌장염(Pseudopancreatitis) 현상이 나타날 수 있습니다. 검사 수치와 담낭·담도계 소견을 함께 확인하여 실제 췌장염 여부를 감별해야 합니다.
저류를 정확히 분류하는 것이 치료 방침을 결정하는 데 중요합니다 — 액체 위주의 저류(APFC, 가성낭종)는 대부분 저절로 흡수되거나 단순 배액으로 호전되지만, 괴사성 고형 성분이 섞인 저류(ANC, WON)는 단순 배액만으로 충분하지 않아 괴사조직제거술 등 더 침습적인 치료가 필요할 수 있습니다. 그래서 영상검사에서는 저류에 고형 괴사 성분이 섞여 있는지, 벽이 성숙했는지를 자세히 평가해야 합니다.
| 발생 시기 | 간질부종성 췌장염(IEP) | 괴사성 췌장염(NP) |
|---|---|---|
| 4주 이내뚜렷한 피막 없음 | APFC — 균질한 액체 저류이며 고형 괴사 성분이 없습니다. | ANC — 액체와 비액화 괴사 성분이 혼재합니다. |
| 4주 이상성숙한 벽 형성 | 가성낭종 — 성숙한 벽 안에 액체가 주로 채워져 있습니다. | WON — 성숙한 벽 안에 액체와 괴사성 고형 성분이 함께 있습니다. |
복부 초음파는 급성 췌장염 환자에서 담낭 결석과 담도 폐쇄 원인을 평가하는 초기 검사입니다. 조영증강 CT와 MRI/MRCP는 진단이 불확실하거나 합병증이 의심될 때 추가로 고려합니다.
| 등급 | CT 소견 |
|---|---|
| A | 정상 췌장입니다. |
| B | 국소 또는 미만성 종대, 윤곽 불규칙 및 불균질 감쇠가 있으나 췌장주위 염증은 없습니다. |
| C | 췌장 자체 이상 소견에 췌장주위 지방의 염증이 동반됩니다. |
| D | 단일의 소형 액체저류가 있으며, 대개 작고 경계가 불명확합니다. |
| E | 2개 이상의 대형 액체저류, 또는 췌장· 후복막 내 가스가 존재합니다. |
이 형태학적 CT 등급은 국소 변화 평가에 참고할 수 있지만, 개정 아틀란타 중증도는 장기부전의 지속 시간과 국소·전신 합병증을 기준으로 판단합니다.
| 질환명 | 주요 감별 특징 |
|---|---|
| 췌관선암Pancreatic Ductal Adenocarcinoma | 국소 저에코 종괴·상류 췌관 확장·혈관 침범이 단서입니다. 급성 췌장염이 종양의 초기 증상일 수 있어, 고령이거나 원인이 불명확하면 추가 평가가 필요합니다. |
| 림프종 및 전이Lymphoma & Metastases | 췌장주위 림프절병증 동반이 특징입니다. 임상 병력과 CT·MRI에서 종괴 형태와 다른 장기 병변을 함께 평가합니다. |
| 천공성 십이지장궤양Perforated Duodenal Ulcer | 십이지장벽 결손과 복강 내 유리 공기가 단서입니다. 췌장두부 주변 염증이 동반되면 급성 췌장염과 유사하게 보일 수 있습니다. |
급성 췌장염은 췌장 내 소화효소의 비정상적 활성화와 염증 반응으로 발생합니다. 담석에 의한 췌장염이 가장 흔하고, 알코올 관련 췌장염이 그다음으로 흔한 원인이며, 외상과 약물도 주요 원인으로 꼽힙니다. 발생 빈도는 지역과 환자 집단에 따라 다릅니다.
부종, 울혈, 백혈구 침윤이 나타나며, 실질 조영은 보존됩니다.
췌장 실질 자체의 조직 파괴와 출혈성 변화가 나타납니다.
췌장 실질은 보존되면서 췌장주위 지방 조직에만 괴사가 발생합니다.
췌장 실질과 췌장주위 조직이 함께 괴사되는 형태로, 가장 흔한 유형입니다.
- 급성 발생 상복부 통증(등으로 방사 흔함), 압통, 발열, 오심·구토가 나타납니다.
- 식사 또는 과도한 음주 직후에 증상이 유발되는 경우가 많습니다.
- 일부 환자는 앉아서 상체를 앞으로 기울이면 상복부·등 통증이 완화됩니다.
- 기타 검사 소견으로 고혈당, LDH(젖산탈수소효소) 상승, 백혈구증가, 저칼슘혈증, 헤마토크릿 저하, BUN(혈중요소질소) 상승이 나타날 수 있습니다.
담석과 알코올은 흔한 원인이며, 발생 빈도는 지역과 환자 집단에 따라 다릅니다. 형태학적 분류(간질부종성·괴사성)와 임상 중증도(경증·중등증·중증)는 별도로 평가합니다.
장기부전과 국소 또는 전신 합병증이 없습니다.
48시간 이내에 회복되는 일과성 장기부전, 국소 합병증 또는 기존 동반 질환의 악화가 있으나 지속성 장기부전은 없습니다.
하나 이상의 장기에서 48시간을 초과하는 지속성 장기부전이 존재합니다.
- 초기에는 장기부전과 전신 염증 반응을 반복 평가하고, 후기에는 국소 합병증과 임상 경과를 함께 평가합니다.
- 중증도 예측 점수는 보조적으로만 사용하며, 실제 중증도 분류는 장기부전의 지속 시간과 합병증을 기준으로 합니다.
- 형태학적 분류(간질부종성·괴사성)와 중증도 분류(경증·중등증·중증)는 서로 다릅니다 — 괴사가 있어도 지속성 장기부전이 없으면 중증 급성 췌장염에 해당하지 않을 수 있습니다.
합병증 Complications
위장관(출혈·경색·폐쇄), 담도계(폐쇄성 황달), 혈관계(가성동맥류· 문맥/비장정맥 혈전증), DIC(파종성혈관내응고, 전신 혈액응고 체계가 과활성화되어 광범위한 미세혈전과 출혈이 동시에 발생하는 상태)·쇼크·신부전이 발생할 수 있습니다.
초기 치료 Initial Management
정맥 수액·진통·산소 공급과 장기기능 모니터링을 시행합니다. 수액은 과도하지 않도록 임상 반응을 반복 평가하며 조절합니다.
영양 Nutrition
경증은 조기 경구 식이를 시작합니다. 경구가 어렵거나 중증이면 조기 경장영양을 고려하며, 장기간 금식·정맥영양을 우선하지 않습니다.
위관감압 Nasogastric Decompression
지속적인 구토, 위 배출 장애 또는 장폐색이 있는 선택된 환자에서만 고려합니다.
항생제 Antibiotics
예방적 항생제는 사용하지 않습니다. 감염된 괴사, 급성 담관염 등 감염이 확인·의심될 때만 사용합니다.
담석성 췌장염 Gallstone Pancreatitis
급성 담관염이나 지속적 담도 폐쇄가 있으면 조기 ERCP를 고려합니다. 담관염이 없으면 응급 ERCP는 시행하지 않습니다. 담낭절제술 시기는 중증도에 따라 결정합니다.
괴사성 췌장염 중재 Necrosis Intervention
무증상·안정적인 무균성 괴사는 중재하지 않습니다. 감염된 괴사나 지속적 폐쇄·통증이 있으면 내시경·경피적 배액을 우선하는 단계적 접근을 고려하며, 안정적이면 괴사가 벽으로 둘러싸일 때까지 지연하는 것이 바람직할 수 있습니다.