총담관 결석

총담관 결석은 총담관 내부에 결석이 존재하는 상태입니다. Choledocholithiasis 또는 common bile duct stone으로 표현합니다. 간내 담석증 (hepatolithiasis)은 간내 담관 결석을 의미하는 별도의 해부학적 분류이므로 동의어로 사용하지 않습니다.

• 결석의 형태는 원형, 난원형 또는 불규칙형일 수 있습니다. 간내 담관 결석은 간내 담석증 또는 재발성 화농성 담관염 등 별도의 질환 범주에서 다룹니다.
• 담관 확장이 없다고 결석을 배제할 수 없습니다 — 폐쇄 정도, 결석 크기와 지속 시간에 따라 확장이 뚜렷하지 않을 수 있습니다.
• 담관 확장만으로 결석을 확정할 수도 없습니다 — 협착, 종양, 이전 폐쇄 후 변화 등 다른 원인도 함께 고려해야 합니다.

담관 확장의 범위와 분포는 폐쇄 위치에 따라 달라지므로, 어느 구간이 확장되어 있는지를 확인하면 폐쇄 부위를 추정하는 데 도움이 됩니다.

🔵 간내 담관만 · 🟡 간내 담관 전체 · 🔴 간내+간외+담낭 — 폐쇄 위치가 담관에 가까울수록 (간내 → 간외) 확장되는 범위가 넓어집니다.

컬러 도플러는 총담관과 인접한 문맥 또는 간동맥의 혈류를 확인하여 담관과 혈관을 구분하는 데 도움을 줍니다. 일부 결석에서 twinkling artifact(단단한 표면 뒤로 컬러 신호가 반짝이듯 나타나는 도플러 인공음영)가 보일 수 있지만 일관된 소견은 아니며, 컬러 신호 유무만으로 결석을 진단하지 않습니다.

환자의 증상, 담즙정체성 간기능검사, 초음파 소견(결석·담관 확장·담관염 여부)을 종합하여 추가 검사 또는 ERCP 필요성을 결정합니다.

• 고위험 — 초음파에서 총담관 결석이 직접 보이거나 급성 담관염이 있으면 즉시 치료적 ERCP를 고려합니다.
• 중간 위험 — 결석은 직접 보이지 않지만 담관 확장이나 간기능검사 이상이 있으면 MRCP 또는 내시경 초음파로 먼저 확인합니다.
• 저위험 — 위험이 낮으면 불필요한 ERCP를 시행하지 않습니다. ERCP는 이상반응 위험이 있어 진단 목적만으로 시행하지 않습니다.

• 총담관을 간문부에서 원위부까지 가능한 범위에서 추적한다.
• 췌장두부와 팽대부 주변을 여러 단면에서 평가한다.
• 장관 가스로 가려지면 체위와 탐촉자 접근을 변경한다.
• 담낭 결석과 간내 담관 확장을 함께 확인한다.
• 의심이 지속되면 MRCP 또는 내시경 초음파를 고려한다.

• 총담관 결석은 무증상으로 우연히 발견되거나, 우상복부·상복부 통증, 황달, 짙은 소변, 옅은 대변, 소양감으로 나타날 수 있습니다.
• 발열과 오한이 동반되면 급성 담관염을 평가합니다.
• 원위 총담관 결석이 팽대부에서 췌관까지 함께 막으면 담석성 췌장염이 발생할 수 있어, 상복부 통증과 췌장효소 상승이 동반되면 함께 평가합니다.

• 혈액검사에서 직접 빌리루빈, ALP, GGT가 상승할 수 있으며, 폐쇄 초기에는 흔히 ALP가 가장 먼저 상승합니다.
• 일시적인 폐쇄에서는 AST·ALT가 급격히 상승할 수도 있습니다.
• 정상 검사실 수치만으로 작은 총담관 결석을 배제할 수 없습니다.

총빌리루빈은 간세포성 황달과 폐쇄성 황달 모두에서 상승할 수 있습니다. 간세포성 황달은 간세포 손상으로 빌리루빈을 제대로 처리하지 못해 발생하고, 폐쇄성 황달은 담관이 막혀 빌리루빈이 배출되지 못하고 역류해 발생합니다. 두 기전 모두 결과적으로 총빌리루빈 상승으로 나타나므로, 수치만으로는 두 원인을 구분할 수 없습니다.

• 총담관 직경 측정이 가장 유용한 감별 방법입니다 — 담관이 막히면 상류 압력이 올라가 담관이 넓어지므로, 담관 직경이 정상이면 폐쇄성 원인일 가능성이 낮습니다.
• 간 내 종양은 침범 양상에 따라 두 유형을 모두 유발할 수 있습니다 — 종양이 간세포 자체를 파괴하면 간세포성 황달처럼, 담관을 눌러 막으면 폐쇄성 황달처럼 나타납니다.

총담관 결석은 담석증이 있는 환자에서 흔히 발견되며, 담낭 결석의 위험인자와 상당 부분 겹칩니다.