담관암
담관암은 담관 상피에서 발생하는 악성종양으로, 발생 위치에 따라 간내형, 간문부형과 원위부형으로 구분합니다. 초음파에서는 종괴 또는 불규칙한 담관 협착과 그 상류의 담관 확장이 중요한 단서입니다. 간문부 담관암에서는 간내 담관이 확장되고 폐쇄 부위 아래쪽 담관은 확장되지 않는 패턴이 나타날 수 있습니다.
담관암은 발생 위치에 따라 간내 담관암, 간문부 담관암과 원위부 담관암으로 구분합니다. 대부분 adenocarcinoma(선암)이지만, 담관암과 담관 선암을 모든 문장에서 완전한 동의어처럼 사용하지는 않습니다.
담관 폐쇄와 상류 담관 확장이 핵심입니다. 담관의 불규칙한 협착, 벽 비후 또는 종괴와 그 상류의 담관 확장이 담관암을 의심하게 하는 핵심 영상 소견이지만, 초음파만으로 원인과 침범 범위를 확정하기 어려우므로 추가 영상과 조직학적 평가가 필요할 수 있습니다.
담관암은 해부학적으로 간내형, 간문부형과 원위부형으로 구분하며, 발생 위치에 따라 영상 소견, 병기 체계와 치료 접근이 달라집니다.
간내 담관암(Intrahepatic) — 간실질 내부의 경계가 불분명하거나 분엽성인 종괴로 보이며, 균질 또는 비균질한 저에코·등에코를 보입니다. 종괴 주변의 국소 담관 확장 또는 담관벽 비후가 동반될 수 있고, 피막 함몰·혈관 포착 또는 위축이 동반될 수 있습니다. 일부는 담관을 따라 침윤하거나 관강 내로 성장할 수 있습니다.
간문부 담관암(Perihilar) — 간문부 폐쇄로 좌우 간내 담관이 확장될 수 있으며, 폐쇄 부위 아래쪽의 간외 담관은 확장되지 않을 수 있습니다. 종양은 뚜렷한 종괴보다 불규칙한 담관벽 비후나 협착으로 보이는 경우가 많습니다. 좌우 간관의 분리, 한쪽 간엽의 위축과 혈관 침범 여부를 함께 평가합니다.
간내 담관만 확장, 총담관은 정상
폐쇄가 좌우 간관 합류부에 있어 간내 담관은 확장되지만, 폐쇄 부위 아래쪽 총담관(간외 담관)은 정상 구경을 유지합니다.
간내 확장 + 간외 정상간내·간외 담관이 모두 확장
폐쇄가 원위 총담관에 있어 그보다 상류의 간내·간외 담관이 모두 확장됩니다. 담낭관 합류부 아래가 막히면 담낭 팽창도 동반될 수 있습니다.
간내 + 간외 확장간문부 담관암은 Klatskin 종양이라고도 불리며, 전체 담관암 중 가장 흔한 아형으로 알려져 있습니다. 좌우 간관이 합류하는 간문부에 위치하며, 정확한 종양 위치에 따라 인접 담관 구조의 구경 소견이 달라질 수 있습니다.
- 담낭관과 총간관은 종양이 이들 구조에 얼마나 가까운지에 따라 확장되거나 정상 구경으로 보일 수 있습니다.
- 확장된 좌우 간내 담관에 인접하여 고형 종괴가 관찰되는 경우도 있으나, 뚜렷한 종괴 없이 담관벽 비후나 협착만 보이는 경우도 많습니다.
- 종양이 담낭관 부위를 침범하면 팽창된(hydropic) 담낭이 동반될 수 있습니다.
- 간실질 침윤, 림프성 전파(간문부·복강동맥주위·췌장주위 림프절), 간 전이가 동반될 수 있습니다.
- 깊은 위치의 병변은 원발 종양이 영상에서 발견되지 않을 수 있습니다.
CT 및 MRI
종양의 위치, 담관 침범 범위, 간실질·혈관 침범, 림프절과 원격 전이를 평가하는 데 사용합니다. 섬유성 기질이 많은 담관암은 지연 조영증강을 보일 수 있습니다.
담관조영술 (ERCP·PTC)
불규칙한 협착, 갑작스러운 담관 단절, 상류 담관 확장과 좌우 담관의 분리 등이 보일 수 있습니다. 담즙 배액과 조직·세포 채취가 필요하면 치료 및 진단 목적으로 시행합니다.
- 초음파 — 담관 확장과 폐쇄 수준을 초기 평가합니다.
- CT 또는 MRI/MRCP — 종양 범위, 혈관 침범과 전이를 평가합니다.
- ERCP 또는 경피적 담도 접근 — 선택된 환자에서 배액 및 조직 채취를 시행합니다.
- 치료 계획은 다학제 평가(외과·종양내과·영상의학과·소화기내과 등 여러 진료과가 함께 논의해 결정하는 방식)를 통해 결정합니다.
| 질환명 | 주요 감별 특징 |
|---|---|
| 췌장두부 선암Pancreatic Head Adenocarcinoma | 총담관·췌관이 동시에 확장됩니다(이중관 징후). 원위부 담관암과 영상 소견이 중첩되어 CT·MRI로 원발 위치를 확인합니다. |
| 총담관 결석Choledocholithiasis | 이동 가능한 고에코 병변 + 후방 음향 음영이 단서입니다. 작은 결석은 음영이 없을 수 있어 슬러지·혈액 응고물과 혼동될 수 있습니다. |
| 재발성 화농성 담관염Recurrent Pyogenic Cholangitis | 반복 담관염 병력·간내 담석·침범 간엽의 위축이 감별에 도움이 됩니다. |
| 원발경화성 담관염Primary Sclerosing Cholangitis | 다발성 협착·염주모양(beading)·말초 가지치기 소실이 특징입니다. 새로운 우세 협착이나 진행성 황달이 나타나면 담관암 동반을 평가합니다. |
| 간문부 외부 압박 또는 전이성 병변Extrinsic Hilar Compression | 담관 외부에서의 압박이 핵심입니다. 림프절 전이·간세포암 등이 담관을 눌러 간내 확장을 일으킬 수 있습니다. |
- 전구 병변 — 담관 상피내 종양(biliary intraepithelial neoplasia), 담관 내 유두상 종양이 담관암의 전구 병변으로 알려져 있습니다.
- 가장 중요한 단일 위험인자는 원발경화성 담관염(Primary Sclerosing Cholangitis)입니다.
- 그 외 위험인자 — 궤양성 대장염, 담관낭·Caroli병 등 선천성 담관 기형, 간흡충· 후고환흡충 감염, 간내 담석과 재발성 화농성 담관염, 만성 담도 염증, 일부 만성 간질환입니다.
- 과거 Thorotrast(이산화토륨 성분의 방사성 조영제로, 1950년대까지 X선 검사에 사용되다 발암성이 밝혀져 중단됨) 노출도 위험인자였으나 현재 임상에서는 매우 드뭅니다.
Bismuth–Corlette 분류는 간문부 담관암이 좌우 간관 합류부와 2차 담관 분지를 얼마나 넘어 침범했는지를 기술하는 해부학적 분류입니다.
| 분류 | 침범 범위 |
|---|---|
| I형 | 좌우 간관 합류부 아래의 총간관만 침범합니다. |
| II형 | 합류부까지 침범합니다. |
| IIIa형 | 합류부를 넘어 우측 2차 담관 분지까지 침범합니다. |
| IIIb형 | 합류부를 넘어 좌측 2차 담관 분지까지 침범합니다. |
| IV형 | 양측 2차 담관 분지를 침범하거나 다발성 병변이 존재합니다. |
🔵 합류부 아래 · 🟡 합류부까지 · 🟠 한쪽 2차 분지까지 · 🔴 양측 2차 분지 — 숫자가 커질수록(I→IV) 침범 범위가 간 안쪽으로 넓어집니다.
Mass-forming — 간내 담관암에서 흔한 형태로, 경계가 비교적 뚜렷한 종괴가 간실질 내에 형성됩니다.
Periductal infiltrating — 간문부·간외 담관암에서 흔한 형태로, 뚜렷한 종괴 없이 담관벽을 따라 침윤하며 긴 협착을 형성합니다. 담관 확장과 벽 비후가 주요 단서입니다.
Intraductal growing — 담관 내강을 따라 유두상 또는 폴립양으로 자라며, 국소적인 담관 확장을 동반합니다. 세 형태 중 예후가 상대적으로 양호한 편으로 알려져 있습니다.
성장 형태는 발생 위치에 따라 빈도와 영상 양상이 다르며, 형태만으로 개별 환자의 예후를 확정하지 않습니다.
- 간문부·원위부 담관암 — 황달, 소양감, 짙은 소변, 옅은 대변, 체중감소가 나타날 수 있습니다.
- 간내 담관암 — 복통이나 간 종괴로 발견되거나 우연히 발견될 수 있으며, 초기에는 황달이 없을 수 있습니다.
- 회백색 대변(acholic stool) — 담즙이 장으로 충분히 배출되지 않아 대변에 갈색을 부여하는 스터코빌린(stercobilin) 생성이 줄면 나타납니다. 담도 폐쇄를 시사하지만, 회백색 대변만으로 완전 폐쇄 여부를 확정할 수는 없습니다.
- 직접 빌리루빈, 알칼리 인산분해효소, 감마글루타밀전이효소가 상승할 수 있습니다 (폐쇄성 담도 병변).
- CA 19-9, CEA는 담관암에서 상승할 수 있지만 담관염이나 양성 담도 폐쇄에서도 상승하므로 단독 진단검사로 사용할 수 없습니다.
담관암은 드문 악성종양이며 발생률과 주요 위험인자는 지역에 따라 차이가 있습니다. 간내형, 간문부형과 원위부형은 역학과 분자적 특성이 서로 다릅니다.
수술적 절제 Surgical Resection
원격 전이가 없고 완전 절제가 가능한 경우 수술적 절제가 근치적 치료의 중심입니다. 수술 가능 여부와 범위는 발생 위치, 혈관 및 간 침범, 잔여 간 기능과 전이 여부를 종합하여 다학제적으로 결정합니다. 수술 후 보조 전신치료가 고려될 수 있으며, 방사선치료는 절제연, 국소 침범과 환자 상태에 따라 선택적으로 검토합니다.
절제 불가능한 경우 Unresectable Disease
절제가 어려운 진행성 담관암에서는 전신 항암치료와 면역치료가 사용될 수 있으며, 종양의 분자적 특성에 따라 표적치료를 고려합니다. 담도 폐쇄가 있으면 내시경적 또는 경피적 담도 배액과 스텐트 삽입으로 황달과 담관염을 완화할 수 있습니다. 구체적 치료 순서는 최신 종양학 지침에 따라 결정합니다.